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受訪單位：                                是否為信用雙百企業或瞪羚企業   是□  否□

法定代表人：       住址：         聯系電話（手機）：          郵箱地址：

一、第一部分：基本情況

設立時間：

業務范圍：

注冊資本：

實收資本：

2011年度：業務收入     萬元                         凈利潤   萬元

2012年度：業務收入     萬元                         凈利潤   萬元

2011年度：資產負債率   %                            2012年資產負債率  %

二、融資需求

是否存在PE投資：是□  否□  PE投資金額：   萬元    PE占比：   %

PE是否有退出需求：是□ 否□ PE退出方式：股東回購□ 企業減資□ 需要資金額度    萬元

大股東的其他產業或財產狀況：

可以提供的擔保方式： 抵押□  股權或其他財產質押□ 大股東擔保□ 其他□

可以接受的貸款利率：     %  貸款期限     年   還款來源：